Dysphagie/Schluckstörung (1)

Dysphagie: Einleitung

Im klinischen Alltag findet das Phänomen der Dysphagie immer größere Beachtung. Häufig tritt eine Dysphagie als Folge einer neurologischen Erkrankung, wie z. B. Schlaganfall oder Schädelhirntrauma, auf. In diesem Fall wird sie als neurogene Dysphagie (siehe auch unseren Beitrag zum Thema "neurogene Dysphagie") bezeichnet. Entscheidend dabei ist, dass die am Schluckprozess beteiligten Hirnnerven geschädigt sind. Dadurch kommt es zu reduzierter Funktionsfähigkeit und mangelnder Sensibililtät.

Im Folgenden wird die Einteilung einer Schlucksequenz in verschiedene Phasen mit der korrespondierenden typischen Symptomatik beschrieben. Dazu werden Beispiele therapeutischer Intervention genannt.

Dyshagie: Phasen einer Schlucksequenz

In Abhängigkeit von Ort und Ausmaß der hirnorganischen Schädigung, fällt das klinische Bild der Dysphagie sehr heterogen aus. Zur spezifischen Beschreibung des Krankheitsbildes wird eine einzelne Schlucksequenz in vier aufeinander folgende Phasen unterteilt: 

Die prärorale Phase umfasst den Transport der Speise zum Mund mit der entsprechenden Hand-Auge-Koordination, der Mundöffnung, dem einsetzenden Speichelfluss, dem Abbeißen und Lippenschluss.

Typische Symptome einer Dysphagie, die in dieser Phase auftreten können, sind z.B. ein Abweichen der zeitlichen Taktung, wobei der Mund zu früh oder zu spät geöffnet wird. Bei mangelndem Lippenschluss kommt es zu Speichel- oder Nahrungsaustritt. Zum Teil kann die Kraft beim Abbeißen nicht mehr richtig dosiert und dadurch die Nahrungsaufnahme erschwert werden. In dieser Phase können auch Saug- oder Beißreflexe ausgelöst werden. 

Während der oralen Phase wird die Nahrung zerkleinert und eingespeichelt. Die Speise wird zum Bolus geformt und in den hinteren Mundraum transportiert. Dabei spannt sich die Wangenmuskulatur an und die Zunge vollzieht eine wellenförmige Bewegung nach hinten oben, zeitgleich hebt sich das Gaumensegel an.

Eine Dysphagie, die in dieser Phase manifestiert ist, äußert sich z.B. in der mangelnden Bolusformung. Hierbei bleibt Speise in den Wangentaschen oder am Gaumen hängen. Als Folge davon kann der Bolus nicht richtig nach hinten transportiert werden und der Schluckreflex wird zu spät oder gar nicht ausgelöst. Somit tritt die Speise zu früh in den Rachenraum über, was schnell zum Verschlucken führt. Weitere Symptome können Pumpbewegungen oder unkontrollierter Zungenstoß sein, bei dem die Speise wieder nach vorne und außen geschoben wird. 

Die anschließende pharyngeale Phase beginnt mit dem Auslösen des Schluckreflexes. Dabei hebt sich der Zungengrund mit Zungenbein und Kehlkopf an. Gleichzeitig schließt der Kehldeckel und die Stimmlippen  nähern sich an, sodass die Atemwege  geschützt sind. Mit Hilfe der einsetzenden Peristaltik des Rachens wird der Bolus zur Speiseröhre befördert, deren oberer Schließmuskel (Sphinkter) sich öffnet.

Ist der Ablauf in dieser Phase beeinträchtigt, zeigt sich eine Dysphagie z.B. durch Austritt der Speise aus der Nase. Häufiger kommt es zum Aspirieren, wobei Nahrung in den Kehlkopf gelangt. Wird dieser Vorgang nicht wahrgenommen und entsprechend mit reflektorischem Husten reagiert, können Speisepartikel in die Luftröhre gelangen. Nach ineffizientem Schlucken verbleiben häufig Reste der Speise in den Falten und Räumen um den Kehlkopf herum. Diese können bei mangelnder Wahrnehmung mit der nachfolgenden Einatmung in die Luftröhre transportiert werden und so zu einer Aspiration, eventuell auch zu einer Pneumonie führen. 

Den letzten Abschnitt einer einzelnen Schlucksequenz bildet die ösophageale Phase, während der der Speisebolus durch die peristaltischen Bewegungen der Muskulatur in der Speiseröhre in Richtung Magen transportiert wird. Der Sphinkter, der den Zugang zur Speiseröhre bildet, schließt sich sofort nach der Boluspassage wieder.

Ist bei einer Dysphagie auch diese Phase betroffen, zeigen sich Symptome wie z.B. Druckgefühl hinter dem Brustbein, Aufstoßen (Reflux) mit Rücktransport von Speiseanteilen, die u. U. auch angesäuert sein können. 

Dyshagie: Therapeutische Intervention

In der Klinik am Osterbach werden Patienten mit Verdacht auf Dysphagie neben der klinischen Beurteilung auch mit Hilfe einer transnasalen Endoskopie untersucht, um ein konkretes Bild der vorliegenden Dysphagie zu erheben. Die darauf abgestimmte funktionelle Therapie der Dysphagie umfasst je nach Bedarf restituierende, kompensatorische und adaptive Maßnahmen.

Die restituierenden Verfahren dienen der Wiederherstellung der Funktion und umfassen u. a. thermische und taktile Stimulationen. Im Rahmen von Mobilisationstechniken wird die Initiierung von Bewegungen der am Schlucken beteiligten Muskulatur erleichtert und deren Ausmaß und Kraft gesteigert. Bei Bedarf wird die Entspannung von bereits entstandenen Kontraktionen einzelner Muskelpartien gefördert. Abschließend werden autonome Bewegungsübungen angeleitet und durchgeführt. 

Um ein möglichst aspirationsfreies und sicheres Schlucken zu erreichen, werden Patienten mit entsprechender Symptomatik auch in kompensatorischen Verfahren angeleitet. Hierzu gehören diverse Schluckmanöver und die Neigung oder Drehung des Kopfes, sowie eine angepasste Körperhaltung während des Schluckens. 

Zur Ergänzung der vorgenannten Maßnahmen werden außerdem adaptive Verfahren angewendet, die an die bestehenden Beeinträchtigungen angepasst werden. Hierzu gehören die Abstimmung der Kostkonsistenz. Je nach Symptomatik wird eine dünne, breiige oder feste Kostform bevorzugt. Auch Geschmacks- und Temperaturreize finden Berücksichtigung. Wenn erforderlich, werden Flüssigkeiten angedickt, um eine unkontrollierte und vorschnelle Passage zu erleichtern.

Barbara Lafferthon,
Klinische Linguistin (MA)